ASUHAN KEPERAWATAN Trauma Kepala

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

TUGAS INDIVIDU

Untuk memenuhi matakuliah

Keperawatan Medikal Bedah 1

yang dibina oleh Pak Arif Mulyadi, S.Kep.Ns., M.Kep

Oleh

Ilus Fediastari

1201300003

Tingkat 2A

 

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BLITAR

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MALANG

September 2013

KONSEP MEDIS

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA

PENGERTIAN

            Trauma kepala menggambarkan trauma apapun pada otak yang menghasilkan perubahan fisik, intelektual,emosional,sosial,/skill. (Joan P. Frizzell,2002)

Trauma Kepala umumnya diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: trauma tertutup maupun trauma terbuka.

·        Trauma tertutup / trauma tumpul lebih umum terjadi. Hal ini secara khas terjadi ketika kepala mengenai lapisan keras/tabrakan kepala dengan objek yang berpindah dengan cepat. Lapisan dura masih utuh dan tidak ada jaringan otak yang keluar ke lingkungan luar.

·        Trauma terbuka mengindikasikan adanya terbukanya kulit kepala, tengkorak, lapisan meningen, /jaringan otak, termasuk dura, dan keluarnya isi tengkorak ke lingkungan luar, dan memilki risiko infeksi yang tinggi

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

            Klasifikasi cedera kepala ekstrakranial:

1.      Kalvarium: - kulit, otot tendon, galea,subgalea aponeurotika,tulang

2.      Wajah: kulit, otot-tendon, orbita, telinga, hidung, mulut

KLASIFIKASI CEDERA INTRAKRANIAL MENURUT WHO (ICD terakhir)

S.06.0 Kontusio

            Komosio Serebri

S.06.1  Edema serebri traumatik

S.06.2 Cedera otak difus

            -kontusio

            -laserasi

            Kompresi traumatik otak

S.06.3 Cedera Otak fokal

            -kontusio

            -laserasi

            -hemoragi intra serebri traumatik

S.06.4-Perdarahan Epidural

            Hemoragi ekstradural (traumatik)

S.06.5 Hemoragi subdural traumatik

S.06.6 Hemoragia subaraknoidal traumatik

S.06.7 Cedera intrakranial disertai koma prolongata

ETIOLOGI

1.      Transportasi/tabrakan kendaraan bermotor (penyebab utama)

2.      Jatuh

3.      Kecelakaan yang berhubungan saat berolahraga

4.      Kriminalitas dan penyerangan

PATOFISIOLOGI

            Otak dilindungi oleh lapisan kranial (rambut, kulit, tulang, meningen, dan CSF(Cerebro Spinal Fluid)), yang menahan gaya dari pukulan fisik. Di bawah tingkat dari gaya(kapasitas absorbsi), lapisan kranial mencegah energi yang dapat mempengaruhi otak.

Derajat traumatic trauma kepala biasanya sebanding dengan gaya yang mencapai jaringan kranial.

            Trauma tertutup menandakan adanya percepatan maupun perlambatan yang tiba-tiba/ injury yang tiba-tiba. Pada injury yang tiba-tiba, kepala dipukul oleh objek yang relative seimbang, jaringan kranial yang terluka dekat dengan pusat dampak injury(coup): selanjutnya gaya yang tersisa mendorong otak melawan ke sisi yang berlawanan pada tengkorak (memilki daya tahan, ex:pukulan darikanan kepala,daya tahan membuat otak menahan, dan memberi tekanan ke kranial kiri). Menyebabkan dampak sekunder dan injury (contrecoup). Kontusi (memar) dan laserasi (robekan) dapat terjadi selama perlawanan injury(contrecoup) karena jaringan otak halus yang meluncur ke tulang pada kavum kranial. Dan juga, cerebrum(otak besar) mungkin menahan luncuran rotasi, merusak otak tengah atas dan area lobus frontal(depan),temporal(samping), dan oksipital(belakang).

            Trauma terbuka mungkin dapat merembes ke kulit kepala, tengkorak, lapisan meningen atau otak. Injury kepala terbuka biasanya dihubungkan dengan kraktur tulang, dan kepingan bagian tulang sering menyebabkan (hematome) dan tetesan meningeal yang berakibat kelihangan CSF.

TANDA GEJALA,

            Tipe Trauma Kepala

TYPE	DESKRIPSI	TANDA DAN GEJALA, dan DIAGNOSIS	TEMUAN TEST DIAGNOSTIC
Concussion (Trauma kepala tertutup)	-Pukulan ke kepala cukup keras untuk membuat otak menghantam tengkorak tapi tidak cukup kuat untuk menyebabkan memar (contusio) serebral menyebab disfungsi syaraf  sementara. -Proses penyembuhan beasanya komplet dengan rentang waktu 24-48 jam -injuri berulang menimbulkan penumpukan kerusakan pada otak	-Kehilangan kesadaran sesaat, kemungkinan karena perubahan tekanan tiba-tiba pada area yang mengatur kesadaran, Perubahan sifat kepolaran neuron,iskemia, penyimpangan struktur neuron -Pengeluaran zat tubuh dari lokasi injury dan tekanan injury -Amnesia Anterograde dan retrograde(pasien tidak dapat mengingat event yang baru saja dilakukan yang berkaitan dengan peristiwa traumatic) berhubungan dengan kerasnya injury. -Irritabilita/letargi pada lokasi injury dan kompresi -Perubahan karakter dan tingkah laku karena injury focal -mengeluh pusing, mal / sakit kepala hebat karena injury focal dan kompresi.	-Perhitungkan tomografi (CT) menyatakan tidak ada tanda fraktur, perdarahan, dan lesi sistem syaraf lainnya.
Contusio (Memar pada jaringan otak: lebih serius daripada concussion)	-Banyak terjadi pada individu usia 20-40 th. -Sering mengakibatkan perdarahan arterial -Darah biasanya terkumpul pada antara tengkorak dan dura. Injury pada arteri meningeal tengah di parietemporal. -kadang-kadang meningkat pada sinus vena dural.	-Luka hebat kulit kepala akibat injury langsung. -respirasi bekerja berat dan kehilangan kesadaran sekunder sampai peningkatan TIK pada memar -Mengantuk ,Bingung, Disorientasi,Agitasi(memberontak) atau Peningkatan TIK yang berhubungan dengan trauma -Hemiparesis(kelemahan) berhubungan dengan penghentian aliran darah pada lokasi injury -Decorticate/postural deserebrate dari kerusakan lapisan luar(cortical)/disfungsi hemisferik -Respon pupil yang tidak sama dari cabang otak.	-CT memeperlihatkan perubahan kepadatan jaringan, kemungkinann kesalahan tempat pada struktur sekitar, dan bukti dari jaringan iskemik,hematome, dan fraktur -Puncture lumbal dengan analisis CSF yang menyatakan peningkatan tekanan dan darah (tidak dilakukan bila hemoragik ) -rekaman EEG pada area memar menampakkan abnormalitas melalui kenampakan tingginya gel. Tetha dan delta
Hematoma Epidural: perdarahan yang terjadi diantara tulang tengkorak dan durameter.	-percepatan dan perlambatan tabrakan-daya tahan trauma mengganggu fungsi neuron normal pada area memar. -injury langsung terjadi pada bagian otak bawah, karena otak yang terhantam memantul kebawah sehingga terjadi injury, -otak selanjutnya berpindah dan menghantam ke arah berlawanan pada tengkorak(acceleration), lalu memantul(deceleration). Otak mungkin membentur tulang yang menonjol kedalam rongga tengkorak, menyebabkan intracranial hemoragic/hematoma yang mungkin dapat mengakibatkan hernia.	-pingsan sebentar,lalu sadar kembali -ketidaksadaran periode singkat setelah injury mencerminkan effect gegar otak,trauma otak, diikuti oleh interval jelas yang bervariasi sekitar 10-15 menit atau jam,hari, jarang -sakit kepala parah -kehilangan kesadaran progressive, tidur dan susah dibangunkan dan kelemahan pada tanda-tanda neurologis sebagi hasil dari perkembangan lesi. -kompresi pada otak melalui lobus temporal menyebabkan manisfestasi klinik yaitu peningkatan intrakranial. -keadaan penurunan kesadaran akibat kompresi ba -Respirasi,awalnya dalam dan dengan usaha keras,menjadi dangkal dan tidak teratur sebagai dampak dari batang otak. -defisit motorik kontralateral mencerminkan kompresi traktus kortikospinal yang melewati batang otak. -dilatasi pupil pada sisi trauma -peningkatan TIK -Perdarahan yang memicu kerusakan neurologis progressive, dibuktikan dengan dilatasi pupil bilateral,response otak bilateral,kerusakan nervus 3(okulomotor). -peningkatan tekanan darah sistemik,penurunan denyut nadi, koma, respirasi irregular. -refleks babinski kontralateral dar hematoma.	-Anamnesis lebar pupil, kesadaran, kaku tengkuk, TTV -Ctscan/MRI mengidentifikasi massa abnormal/perubahan struktur kranial. - TIDAK DILAKUKAN pungsi umbal: cs peningkatan TIK
Subdural hematoma	-hemoragik meningeal, sebagai hasil dari akumulasi darah pada ruang subdural(antara duramater dan arachnoid) -mungkin akut,subakut,kronis,unilateral/bilateral -biasanya berhubungan dengan vena pada korteks serebri. Jarang pada arteri -hematom akut adalah bedah	-sama dengan hematoma epidural namun secra signifikan awalnya lambat karena perdarahannya bertipe asal dari vena	-CT,X-ray,arteriografi,perubahan aliran darah,penegasan hematoma. -CT/MRI menyatakan bukti massa/jaringan karsinoma -CSF berwarna kuning dan kandungan protein relative rendah(hematom subdural kronik)
Hematoma Intracerebral	-Hematoma subakut memilki prognosis lebih baik karena perdarahan vena cenderung lambat -Traumatik/gangguan pembuluh darah spontan pada parenkim otak menyebabkan defisit neurologis, bergantung pada tempat dan jumlah perdarahan -Hantaman gaya dari perpindahan otak menyebabkan robekan pembuluh darah dan perdarahan parenkim. -lobus Frontal dan temporal merupakan lokasi yang umum. Trauma dihubungkan dengan hematom intracerebral: sering diakibatkan sebagai hasil dari hipertensi.	-Tidak respon secara tiba-tiba/mengarami periode cerah sebelum menurun menjadi koma dari peningkatan TIK dan effek masa hemoragic -kemungkinan defisit motorik/respon cerebri dari kompresi traktus kortikospinal dan batang otak.	-CT/arteriografi cerebral mengidentifikasikan lokasi perdarahan. Tekanan CSF tinggi, dalam cairan mungkin muncul darah/xanthochromic(zat warna kuning-kecoklatan)dari hemoglobin yang rusak.
Fraktur Tengkorak	-4 tipe:linear, comminuted, menekan, seperti batang -Fraktur anterior dan fossae tengah dihubungkan dengan trauma kepala parah dan lebih umum pada fossa posterior. -Hantaman kepala menyebabkan 1/lebih tipe fraktur kepala. Mungkin tidak menjadi masalah kecuali kalau otak terkena patahan tulang yang mengenai jaringan neuron.	-Kemungkinan asymtomatik berhubungan dengan dasar trauma otak. -Perpindahan struktur tulang berhubungan dengan fraktur yang parah. -disfungsi sensori motorik dan nervus kranial berhubungan dengan fraktur wajah -Orang dengan fraktur tengkorak basilar fossa anterior mungkin memilki gangguan periorbital.anosmia(kehilangan penciuman, kerusakan nervus kranial 1) dan abnormalitas pupil(kerusakan nervus kranial 2 dan 3) -CSF rhinorrhea(kebocoran cairan pada telinga), CSF otorrhea(kebocoran CSF melalui telinga), hemotympanium(akumulasi darah pada membran tympani), Ecchymosis(perdarahan kecil) pada tulang mastoid(Battle sign). Paralisis wajah(injury pada nervus cranial 7) berhubungan dengan fraktur tengkorak basilar fossa tengah. -Tanda-tanda disfungsi medula seperti cardiovaskular. Dan gagal napas berhubungan dengan fraktur tengkorak basilar tengkorak posterior.	-CT/MRI menunjukan hemoragi intrakranial dari pembuluh darah yang ruptur dan bengkak. -X-ray tengkorak mungkin dapat menunjukan fraktur. -Puncture lumbal dikontraindikasikan dengan lesi yang meluas

DIAGNOSIS

            Sudah diterangkan secara lengkap dalam tabel diatas

PENATALAKSANAAN MEDIS

            Penatalaksanaan bedah meliputi:

·        Amankan Hematoma/craniotomy untuk meningkatkan/memindahkan serpihan-serpihan yang dapat melukai otak, dan kumpulkan zat asing dan jaringan negatif, dengan cara demikian mengirangi risiko infeksi dan kerusakan otak lebih lanjut dari fraktur.

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan penunjang meliputi:

Observasi secra mendalam untuk mendeteksi perubahan status neurologis yang mempengaruhi kerusakan lebih lanjut/perluasan hematoma,

·        Pembersihan dan penghilangan lukan yang dihubungkan dengan fraktur tengkorak.

·        Obat diuretik, ex: Manitol.dan kortikosteroid ex: dexamethason, diberikan untuk menguragi edema serebri

·        Analgesik, ex: Acetaminophen, diberikan untuk meredakan keluhan sakit kepala,

·        Antikonvulsant, ex:phenitoin, untuk mencegah dan mengobati kejang.

·        -dukungan respirasi, termasuk ventilasi mekanis dan Tuba endotrakeal, diberikan sebagai indikasi untuk gagal napas dari kerusakan batang otak(medula oblongata)

·        Antibiotik Prophylactic diberikan untuk mencegah awal meningitis dari aliran CSF yang dihubungkan dengan fraktur kepala.

PENCEGAHAN

            -Gunakan Safety belt ketika mengendarai kendaraan bermotor

            -Selalu lindungi anak anda dengan menggunakan safety seat, booster seat, seat belt (sesuai tinggi, berat dan umur anak) pada mobil.

            -Jangan pernah mengendara saat dalam pengaruh alkohol/obat

            -Gunakan helm dan pastikan anak anda menggunakan helm saat:

                        -Mengendarai sepeda, sepeda motor.

                        -Bermain olahraga type berkelompok, misalnya: sepak bola, hookey, tinju.

                        -Bermain skateboard

                        -Melempar dan bermain baseball/softball

                        -Menunggang kuda

                        -Bermain ski/ papan luncur es

            -Mencegah jatuh ketika di rumah, melalui:

                        -Menggunakan anak tangga ketika menangkap objek yang tinggi.

                        -Memasang pegangan anak tangga untuk menuju lantai 2

                        -Memasang pengaman pada jendela untuk menjaga anak dari risiko jatuh, saat

jendela terbuka. 

                        -Menggunakan pagar pengaman pada atas loteng

                        -Menghindarkan bahaya jatuh seperti: selimut yang terurai, maupin kabel yang

Berantakan.

                        -Menggunakan mattras kesat(anti slip) pada kamar mandi.

                        -Meletakkan pegangan pada toilet dan tub shower

                        -Menjaga program kesehatan teratur, keseimbangan, dan koordinasi

                        -Periksa kedokter secara berkala mengenai kesehatan mata mengurangi risiko

jatuh.

            -Pastikan permukaan tempat bermain anak terbuat dari bahan yang menyerap (anti

selip), misalnya, pasir, kayu, jerami/rerumputan.

            -Jaga anak dari lengan sofa yang keras.

            (CDC: Centre for Disease Centre and prevention). Departement of Health and

Human Services Centre for Disease Control and Prevention.

            -Penggunaan Helm

            -Penggunaan sabuk pengaman (savety belt)

KOMPLIKASI

            KOMPLIKASI BEDAH: Hematom Intrakranial, Hidrosefalus, Subdural Hematoma

                                                            Kronis, Cedera Kepala Terbuka, Kebocoran CSF

            KOMPLIKASI NON-BEDAH: Kejang post traumatik, Infeksi, Gangguan

Keseimbangan cairan dan elektrolit,Gangguan GI tract. Neurology Pulmonary Edema(NPE)

            Pengingkatan ICP(Intra Cranial Presure)

            Infeksi (pada trauma terbuka)

            Depresi respiratori dan Gagal Napas

Hernia Otak

Lesi pada tingkat sel

Epilepsi

 Book:

Joan P. Frizzell,RN, PhD. 2002. Handbook of Pathophysiology. Philadelphia:

Sringhouse Corp.

            Soemarmo Markam,dkk. 1999. Cedera Tertutup Kepala. Jakarta: FK UI

            Iskandar J. 2004. Cedera Kepala. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer

KONSEP KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 PENGKAJIAN

1.      Dapatkan riwayat terjadinya

·        Kapan cedera terjadi

·        Apakah yang bersangkutan mengalami tidak sadar? Bila ya, berapa lama?

Kontusio diperkirakan terjadi bila individu pada awalnya sadar diikuti dengan trauma kepala tertutup dan kemudian menunjukan penyimpangan progressif pada tingkat kesadaran, direntang dari letarghi sampai koma. Konkusio dicurigai bila individu melaporkan kehilangan kesadaran kurang dari 20 menit, menunjukan tak ada defisit neurologis fokal, kembali kesadaran dengan cepat.

2.      Lakukan pengkajian neurologis cepat:

-Tanda perangsangan meninges: test kaku kuduk(kontraindikasi: fraktur/dislokasi servikalis), test brudzinki, kernig, lassegue.

-Nervus kranial

-Pemeriksaan motorik

-Pemeriksaan sesibilitas

-Pemeriksaan fungsi vegetatif

3.      Amati kepala dan belakang kepala bila terjadi luka/edema

4.      Periksa telingan dan hidung kalau kemungkinan ada darah/cairan bening yang keluar. Bila ada, gunakan kertas tes diabetik untuk memeriksa ada/tidaknya CSF. Bila test glukosa positif menunjukan CSS.

5.      Pemeriksaan diagnostik:

-Sinar X kepala dan servikal untuk mendeteksi lokasi dan parahnya fraktur

-Ctscan untuk mengenali adanya hematoma intrakranial

-Punsi Lumbal untuk memastilam adanya meningitis bila pasien memperlihatkan tanda-tanda iritasi meningeal(demam,kejang,rigiditas nukal)

6. Bila pasien sadar dan orientasinya penuh. Kaji respons pasien terhadap kondisi dan pemahamannya tentang kondisinya serta rencana penanganannya.

-Foto  rontgent polos

-Angiografi

-Scan Tonografik

-EEG

Book:

Barbara Engram.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

ANALISA DATA      

            Didapatkan dengan memprioritaskan dan mengelompokkan dari hasil pengkajian.

DIAGNOSA KEPERAWATAN AKTUAL,RISIKO

            DIAGNOSA AKTUAL: Nyeri akut

            Berhubungan dengan faktor: Cedera Kepala

Batasan Karakteristik: Keluhan sakit kepala, merintih, meringis.

Hasil yang diharapkan: Menunjukan terbebas dari rasa tidak nyaman

Kriteria Evaluasi: Individu Mmenyatakan tidak sakit kepala, ekspresi wajah rileks,

tak ada merintih

            INTERVENSI

INTERVENSI	RASIONAL
1.      Berikan analgetic sesuai program bila perlu, dan evaluasi efektivitasnya,\. Hindari penggunaan Narkotika.	1.      Analgesik menghambat jaras nyeri. Analgesik narkotik menutupi tanda-tanda perubahan neurologis.
2.      Pertahankan tirah baring di tempat tidur dengan posisi setengah duduk sesuai program.	2.      Tirah baring mengurangi pemakaian oksigen jaringan. Posisi setengah duduk membantu kelancaran drainase vena dengan gravitasi dehingga mengurangi risiko meningkatnya TIK.
3.      Bila sakit kepala tidak teratasi dengan analgesik dalam 4 jam/lebih buruk, evaluasi terhadap gangguan neurologis tambahan. Kemudian beri tahu dokter.	3.      Merupakan indikasi meluasnya lesi intrakranial
4.      Pertahankan lingkungan yang tenang dan ruangan yang redup	4.Stress akan memperberat sakit kepala dan menyebabkan kejang.

            DIAGNOSA RISIKO: Risiko Tinggi terhadap ketidakefektifan bersihan jalan napas

            Berhubungan dengan faktor: Gangguan tingkat kesadaran

Batasan Karakteristik: Analisa gas darah tidak normal, terdengar ada cairan pernapasan, batuk tidak efektif, Hasil yang diharapkan: Jalan napas tetap berfungsi baik.

Kriteria Evaluasi: Analisa gas darah dalam batas normal, bunyi napas bersih, frekuensi napas 12-24 kali permenit, warna kulit normal

INTERVENSI

INTERVENSI	RASIONAL
1.      Pantau keadaan neurologis setia 2-4 jam. Bila ada tanda-tanda kenaikan TIK, beri tahu segera ke dokter dan lakukan tindakan secara tepat.	1.      Edema serebral ada perdarahan intrakranial memungkinkan meningkatnya TIK
2.      Pertahankan puasa sementara kesadaran terganggu	2.      Mencegah Aspirasi
3.      Beri tahu dokter segera dan lakukan tindakan secara tepat bila terjadi kejang.	3.      Aktivitas kejang meningkatkan metabolisme serebral, yang mengakibatkan vasokonstriksi dan dengan demikian mengurangi aliran darah serebral. Iskemia serebral dapat terjadi bila aliran darah serebral tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme otak.
4.      Bila tingkat kesadaran terganggu dan analisa gas darah terganggu analisa darah menunjukan hipoksia (PaO2) kurang dari 60 mmHg, berikan o2 tambahan sesuai program. Gunakan oksimetri nadi untuk memantau oksigenasi secara terus menerus.	4.      Hipoksia menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah serebral, yang memberi andil pada meningkatnya TIK.

Book:

                Robert P. Granacher, Jr. 2008. Traumatic Brain Injury 2nd Edition. USA: CRC Press.

GLOSARIUM

Interval lucid: Masa sadar setelah pingsan hingga kesadaran menurun lagi.

DAFTAR RUJUKAN

                Robert P. Granacher, Jr. 2008. Traumatic Brain Injury 2nd Edition. USA: CRC Press.

(e-book)

Barbara Engram.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

EGC

Joan P. Frizzell,RN, PhD. 2002. Handbook of Pathophysiology. Philadelphia:

Sringhouse Corp. (e-book)

            Soemarmo Markam,dkk. 1999. Cedera Tertutup Kepala. Jakarta: FK UI.

            Iskandar J. 2004. Cedera Kepala. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer.

            (CDC: Centre for Disease Centre and prevention). Departement of Health and

Human Services Centre for Disease Control and Prevention. (pdf)